Patología de los nervios periféricos y plexo braquial
El sistema nervioso periférico es el constituido por todos los nervios que conectan el sistema nervioso central (encéfalo y médula) con los miembros y órganos del ser humano, permitiendo funciones conscientes como la movilidad y la sensibilidad, y otras inconscientes en relación a la regulación visceral.
Existen diferentes patologías neuroquirúrgicas que pueden mermar de forma aguda o crónica la función de estos nervios, el cuadro clínico variará en función de la intensidad del daño y del nervio afectado. El tratamiento quirúrgico está encaminado a evitar que progrese la lesión nerviosa o a la recuperación de la función perdida. La microcirugía en este campo es de vital importancia para obtener buenos resultados clínicos.
Los nervios periféricos pueden lesionarse por traumatismos abiertos (lesiones con objetos punzantes o cortantes como cristales) y por traumatismos cerrados (accidentes de tráfico que producen el estiramiento o arrancamiento del plexo braquial).
El tratamiento reconstructivo microquirúrgico está indicado cuando la lesión nerviosa es incapaz de regenerarse por si misma. La valoración y tratamiento precoz de estas lesiones es fundamental de cara al éxito del procedimiento.
Ilustración de lesión completa de un nervio. En estos casos, la regeneración por sí sola es imposible, por lo que se debe proceder a la reconstrucción microquirúrgica de la misma.
Caso real de sección de nervio tibial tras traumatismo abierto en pierna con una sierra radial. Se trata de una lesión que requiere de reconstrucción microquirúrgica con injertos para conseguir que el nervio vuelva a recuperar su función.
Síndrome del túnel del carpo
Los nervios periféricos en su trayecto anatómico pueden comprimirse a su paso por ciertas zonas de estrechez óseo-ligamentaria, originando diferentes síndromes, entre los que destacan por su frecuencia.
- El Síndrome del Túnel del Carpo: Compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca.
- El Síndrome del Túnel Cubital: Compresión del nervio cubital a la altura del codo.
- El Síndrome del Túnel Peroneal: Compresión del nervio ciático poplíteo externo a su paso por la rodilla.
- El Síndrome del Desfiladero Torácico: Compresión del plexo braquial en su trayecto desde el cuello a la axila. Síndrome del Túnel del Carpo.
Ilustración del Síndrome del Túnel del Carpo. Es la neuropatía compresiva más frecuente en el ser humano. La compresión del nervio mediano produce dolor de predominio nocturno en los tres primeros dedos de la mano y parte del cuarto. En casos avanzados puede mermarse la sensibilidad y la fuerza en la mano.
Intervención de síndrome de túnel del carpo a los 6 meses. La cicatriz es mínima y la resolución de los síntomas, superior al 90%.
Síndrome del túnel cubital
Ilustración del Síndrome del Túnel Cubital. Se trata de la segunda neuropatía compresiva más frecuente. La compresión del nervio cubital a su paso por el codo provoca dolor y falta de sensibilidad en el cuarto y quinto dedo de la mano, y en casos avanzados, atrofia de la musculatura de la misma, lo que se denomina garra cubital.
Imagen quirúrgica de cirugía descompresiva del nervio cubital a su paso por el canal epitrócleo-olecraniano, la zona de compresión en el codo. Cirugía con excelentes resultados si se realiza de forma precoz.
Síndrome del túnel peroneal
Ilustración del Síndrome del Túnel Peroneal. Se trata de la neuropatía compresiva más frecuente en el miembro inferior. La compresión del nervio peróneo provoca dolor y falta de sensibilidad en e lateral de la pierna y el dorso del pie, y en casos avanzados un pie caído, es decir, la imposibilidad de elevar el pie hacia arriba, con graves consecuencias para la marcha.
Imagen quirúgica de cirugía descompresiva del nervio peróneo común. Es fundamental realizar una descompresión completa, tanto del peróneo común como de sus ramas.
Síndrome del desfiladero torácico
Ilustración del Síndrome del Desfiladero Torácico. Se trata de la compresión a nivel del cuello, en la mayoría de los casos. de las estructuras vasculares y nerviosas en su recorrido anatómico hacia el brazo. La afectación nerviosa provoca sobre todo dolor y alteraciones sensitivas en la región medial del brazo, antebrazo y en el cuarto, quinto dedo. En casos graves se produce una afectación de toda la musculatura de la mano, lo que se denomina «Mano de Gilliat-Summer».
Mano de Gilliat-Summer a consecuencia de un Síndrome del Desfiladero Torácico muy avanzado. La atrofia de la musculatura es completa.
Imagen quirúrgica de Síndrome del Desfiladero Torácico por costilla cervical. Los elementos vasculares y nerviosos estaban comprimidos por una costilla extra de nacimiento que no debería existir. Durante la cirugía se disecan las estructuras del plexo braquial y se reseca la costilla patológica para eliminar la causa de la compresión. El resultado clínico es excelente en la mayoría de los casos si la cirugía se lleva a cabo de forma precoz.
Los tumores que se originan en los nervios periféricos son en su mayoría benignos, schwannomas o neurofibromas. La cirugía es el tratamiento de elección cuando aparecen síntomas derivados de los mismos, y el objetivo es la extirpación completa sin provocar secuelas en el paciente, cobrando mayor importancia si cabe, la destreza microquirúrgica. En los raros casos donde se presente un tumor maligno, la cirugía complementa el tratamiento oncológico con quimio-radioterapia.
Ilustración del tumor benigno de un nervio periférico, en este caso un schwannoma. Generalmente la resección se puede realizar en bloque y sin lesionar el nervio donde asienta.
Imagen de resección quirúrgica de scwannoma del nervio ciático de 7 cm de tamaño. En la imagen puede observarse la división del nervio ciático en su componente tibial y peroneal, donde asentaba el tumor. La extirpación del tumor se realizó de forma completa y el paciente no tuvo secuela alguna.
Cirugía mínimamente invasiva de columna vertebral
(“MISS”, Minimal Invasive Spinal Surgery)
¿En qué consiste?
Se define a este tipo de cirugía como el conjunto de técnicas que tienen como finalidad el tratamiento de la columna vertebral con el denominador común del mínimo daño sobre los tejidos blandos, evitando todas las complicaciones derivadas de los abordajes clásicos más agresivos.
Las claves de la cirugía mínimamente invasiva
Para llevar a cabo una cirugía mínimamente invasiva es imprescindible una formación específica previa y contar con el material quirúrgico adecuado.
Una de las claves del éxito de estos procedimientos es la indicación, es decir, saber cuándo llevarlos a cabo, ya que no todas las patologías de la columna vertebral pueden tratarse con estos abordajes. La experiencia juega un papel fundamental en esto.
Entre los materiales más habituales utilizados en este tipo de cirugías se encuentran:
Separador/retractor de partes blandas
Sistema de abordaje tubular
Sistema de abordaje tubular
¿Qué patologías son subsidiarias de tratamiento MISS?
Se trata de la migración del núcleo pulposo discal fuera de su lugar anatómico, lo que puede conducir a la compresión de estructuras nerviosas como la médula espinal o las raíces nerviosas, originando síntomas derivados de esta compresión. El cuadro clínico más frecuente es el dolor en el brazo (braquialgia) o en la pierna (ciatalgia o ciática), en función de si la hernia es cervical o lumbar respectivamente. La cirugía está indicada siempre y cuando los síntomas sean graves y/o no se resuelvan con tratamiento conservador.
Hernia discal lumbar L4-5 y compresión de raíz L5 izquierda
Hernia discal cervical y compresión medular
Se trata del estrechamiento, generalmente lento y progresivo, del canal espinal por causas degenerativas. Esta estenosis a veces provoca la compresión de las estructuras nerviosas lo que conduce a un cuadro clínico derivado de la misma. La compresión medular por estenosis cervical o dorsal puede acarrear síntomas graves como la pérdida de fuerza y/o sensibilidad por debajo del nivel afecto. La compresión de raíces por estenosis lumbar generalmente provoca un cuadro de dolor en las piernas que se agrava con la actividad física, y en que en fases tardías del proceso puede acarrear también síntomas graves como la pérdida de sensibilidad o de fuerza en las piernas. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas son graves y/o progresan con el tiempo.
Estenosis de canal crítica a nivel L4-5. Resolución de la estenosis tras cirugía.
Pérdida de la alineación anatómica (deformidad) de la columna vertebral asociada a hipermovilidad, dolor y/o compresión de estructuras nerviosas. Cuando la inestabilidad origina síntomas graves en el paciente o los tratamientos conservadores fracasan debe plantearse el tratamiento quirúrgico, que consiste generalmente en técnicas de corrección de deformidad y fusión vertebral.
Ejemplo de alineamiento cervical normal y de inestabilidad cervical grave.
Existen multitud de lesiones tumorales, benignas y malignas, que puede asentar en la columna vertebral. El tratamiento quirúrgico está indicado si se sospecha agresividad, se evidencia crecimiento tumoral y/o existen síntomas graves derivados del efecto masa del tumor. Algunos tumores pueden ser resecados mediante abordajes mínimamente invasivos.
Resección de tumor dorsal benigno mediante abordaje mínimamente invasivo.
Los traumatismos graves pueden ocasionar fracturas en la columna vertebral. Cuando la fractura implica una inestabilidad raquídea generalmente está indicado el tratamiento quirúrgico, con la finalidad de corregir la deformidad, impedir que progrese y/o corregir una eventual compresión de alguna estructura nerviosa adyacente. En caso de las fracturas dorso-lumbares la inmovilización del segmento con fines curativos puede llevarse a cabo mediante técnicas percutáneas en un gran número de casos.
Algunas fracturas, sobre todos las cervicales, no permiten un tratamiento mínimamente invasivo por lo que deben llevarse a cabo abordajes tradicionales para eliminar la eventual compresión medular y estabilizar el segmento afecto.
Control radiológico intraoperatorio de una fractura cervical compleja que requirió de doble corpectomía, artrodesis vía anterior y fijación posterior. Este tipo de fracturas requiere de un doble abordaje abierto, anterior y posterior para asegurar la estabilidad de la zona fracturada.
- Se minimiza el daño muscular, lligamentario y articular
- Menor pérdida de sangre durante el acto quirúrgico
- Menor tasa de infecciones
- Menos dolor postoperatorio
- Alta hospitalaria precoz
- Menor repercusión estéticas de la cicatriz
- Reincorporación más temprana a la actividad cotidiana
Ilustraciones donde se refleja claramente la agresividad sobre las estructuras anatómicas de los abordajes clásicos vs los abordajes mínimamente invasivos.
Abordaje mínimamente invasivo para colocar un tornillo transpedicular.
Abordaje clásico para colocar tornillos transpediculares.
Nucleoplastia por radiofrecuencia
Se trata de una técnica muy útil y poco agresiva para tratar algunas hernias discales lumbares. Consiste en la punción percutánea del disco intervertebral con control radioscópico de cara a proceder a la coagulación del mismo mediante calor local, lo que conduce a la retracción de la hernia, a la eliminación de la compresión nerviosa y a la desaparición de los síntomas derivados de dicha compresión.
Cifoplastia
Técnica percutánea cuya finalidad es restituir la altura del cuerpo vertebral introduciendo un material de alta consistencia en su interior a través del pedículo, especialmente indicada en fracturas aplastamiento osteoporóticas donde se consigue eliminar el dolor en la gran mayoría de los casos, y en fracturas traumáticas no osteoporóticas con la finalidad de corregir la deformidad, aumentar la estabilidad y complementar otras técnicas que puedan ser necesarias para tratar la fractura.
